[별지 제62호서식]

(앞쪽)

전문연구/산업기능요원 편입 등 신청서 □ 편입신청 □ 전 직 □ 교육훈련 □ 파견근무(출장) □ 편입취소 유보 ※ 유의사항 :「굵은선」란은 모두기재, 기타 해당란에 표기	처리기간
․전문연구편입: 5일 ․산업기능편입: 2일 ․전직, 교육훈련, 파견, 취소유보,: 3일
공통기재사항	신청인	성 명		주민등록번호							-
주 소	〔 특별시, 광역시, 도 〕 〔 구, 시, 군 〕 〔 동, 읍, 면 〕 〔 리 〕 〔 번지 〕( 통 반) 〔 아파트, 연립, 빌라 〕 동 호
연락처	집( ) 휴대전화( ) 전자우편( )
최종학력	년 월 일 학교 년 (졸업․휴학․중퇴․야간대재)
지정업체 (재직)사항	업 체 명		업체취업일 (승선예정일)
소 재 지		담당업무
근무부서		대표자		관계
의무종사산입제외 기간 및 사유 (편입지원신청자 해당무)		의무종사 기 간	～ ( 년 개월)
편 입 신 청	□전문 연구 요원	학위사항	□학사 □석사 □박사	학교명 (학과)		입학일		휴(퇴)학일 졸업일
학위명 (학위번호)		학 위 취득일
□산업 기능 요원	자격·면허 (입상경력)	자격․면허명 및 등급 (입상대회명, 분야 및 등위)	자격취득일자 (입상일자)
병역사항	□현역 □보충역	입영(소집)예 정 일
전직등	□ 전 직	업 체 명		소 재 지
전직사유		대표자		관계
□교육훈련 □파견 등 □박사수학	업체(기관)명
학 교 명	학교 학과 학기(입학․복학․편입학)
기 간	. . .부터 . . .까지( 년 개월)
□ 편입취소 유 보	해고관련 사 항	해고사유		해고일자
구제(소송) 신 청	일 자	접수기관
위와 같이 신청합니다. 년 월 일 신 청 인 (서명 또는 인) 병역의무자와의 관계 : 업체(기관) 장 □ 시장․ 군수 ※ 구비서류 : 뒷쪽 참조

210㎜×297㎜(일반용지 60g/㎡(재활용품))

구비서류 및 작성요령, 처리절차 안내

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(뒷쪽)

신청사무명 및 법령근거	□ 전문연구/산업기능요원 편입 등 신청서 (병역법 제37조 내지 제39조 및 제41조, 동법시행령 제78조 내지 제81조, 제85조, 제87조 내지 제88조 및 제91조의2, 시행규칙 제51조 내지 54조)
작성요령	○ 편입신청 - 대표자는 모기업의 대표이사를 말하며 관계는 본인과의 관계 (예 : 부, 모, 조부 등)를 반드시 기재 - 신청기관은 전문연구요원, 기간 및 방위산업체의 산업기능요원은 업체의 장을, 농어업분야 산업기능요원은 시장․군수를 기재 ○ 전직 등 - 대표자는 모기업의 대표이사를 말하며 본인과의 관계를 반드시 기재
구비서류	○ 편입신청 - 공 통 : 성실복무·약정근로조건이행서약서(별지 제64호 서식) - 전문연구요원 : 학위수여증명서 또는 학위증 사본 ○ 교육훈련 및 파견근무 - 복무기록표 사본 ○ 전직 - 채용동의서(전직하고자 할 지정업체의 장 발행)
처리절차	신 청 인	처 리 기 관
		지방병무청(병무지청)

신청서 작성(본인)

업체의 장

접    수

검    토

결    재

결과 통보

시장․군수