[제출양식]

[서식 1] 전문기관 용

연구 참여 신청서

1. 참여사업

참여부문 (※ 1개 부문만 표기)		수요 및 편익 추정( ) / 기술적 검토 및 비용 추정 – 기반 : 항만시설( ) / 기술적 검토 및 비용 추정 – 상부 : 건축시설( )
사업명		◇◇시 □□□□ 마리나항만 개발사업 타당성 조사
신청기관
연락처	전화번호
	휴대폰
	FAX
	E-mail

2. 기관일반현황

일 반 현 황

기 관 명		대 표 자
사 업 분 야
주 소
전 화 번 호
회 사 설 립 년 도	년 월
해당부문 종사기간	년 월 ～ 년 월 ( 년 개월)
주요연혁

기술자 보유 현황

분야	성 명	생년월일	부 서 직 위	전공 및 경력
				학위	전공	학교	경력
	홍길동	600101		박사			년 월

▪ 최대 10명까지 제시

유 사 용 역 수 행 실 적(전문기관용)

사 업 명	사업기간	계약금액	발주기관	비고

▪ 현재 수행중인 사업도 포함하여 최근 연도순으로 기재 (최근 5년간을 기준으로 함)

▪ 하도급은 발주처가 승인한 경우에 한하여 작성하며 비고란에 원도급 회사를 기재

▪ 공동도급계약일 경우에는 계약금액란에 제안사의 지분만을 기재

3. 책임연구원 인적사항 및 연구경력

1. 지원분야		전문분야				세부전공분야
2. 인적사항	성 명	(한자 )				생년월일
	자택주소	(우편번호 : )
	연 락 처	자택) 휴대전화)
3. 직장현황	직장명			부 서				담당업무
	직 위			직 급
	주 소	(우편번호 : )
	전화번호			FAX				e-mail
4. 학력사항	학위취득년월	출신학교		전공	세부전공		학위 논문 제목
		(학사)
		(석사)
		(박사)
5. 자격증	취득년월	자 격 증 명					인가․관리기관
6. 경력사항	총 경력기간		년 월
	근 무 기 간		근 무 처				업무 분야

7. 주요연구실적 /최근참여과제
8. 신청사업 사전용역 참여여부

본인은 한국지방행정연구원 지방투자사업관리센터에서 추진되는 수의계약에 의한 연구사업에 참여를 희망합니다. 작성된 상기 등록자료의 내용은 추후 확인이 가능하며, 허위로 밝혀질 경우에는 일체의 모든 책임을 질 것을 확인합니다.

201 .    .    .

작 성 자 :                □

[서식 2] 전문가 용

연구 참여 신청서

1. 참여사업

참여부문 (※ 1개 부문만 표기)		수요 및 편익 추정( ) / 기술적 검토 및 비용 추정 – 기반 : 항만시설( ) / 기술적 검토 및 비용 추정 – 상부 : 건축시설( )
사업명		◇◇시 □□□□ 마리나항만 개발사업 타당성 조사
신청기관
연락처	전화번호
	휴대폰
	FAX
	E-mail

2. 인적사항 및 연구경력

1. 지원분야		전문분야				세부전공분야
2. 인적사항	성 명	(한자 )				생년월일
	자택주소	(우편번호 : )
	연 락 처	자택) 휴대전화)
3. 직장현황	직장명			부 서				담당업무
	직 위			직 급
	주 소	(우편번호 : )
	전화번호			FAX				e-mail
4. 학력사항	학위취득년월	출신학교		전공	세부전공		학위 논문 제목
		(학사)
		(석사)
		(박사)
5. 자격증	취득년월	자 격 증 명					인가․관리기관
6. 경력사항	총 경력기간		년 월
	근 무 기 간		근 무 처				업무 분야

7. 주요연구실적 /최근참여과제
8. 신청사업 사전용역 참여여부

본인은 한국지방행정연구원 지방투자사업관리센터에서 추진되는 수의계약에 의한 연구사업에 참여를 희망합니다. 작성된 상기 등록자료의 내용은 추후 확인이 가능하며, 허위로 밝혀질 경우에는 일체의 모든 책임을 질 것을 확인합니다.

201 .    .    .

작 성 자 :                □

[서식 3]

연구 참여 신청사업 사전용역 미참여 확 인 서

본 기관은 ◇◇시 □□□□ 마리나항만 개발사업 타당성 조사의 사전용역에 참여한 사실이 없음을 확인합니다.

201  년    월   일

확인자(기관)                         (인)

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한국지방행정연구원장 귀하