[서식 1] 전문기관용 (연구 참여 신청서는 PDF로 변환하여 제출 / 별첨은 엑셀파일로 제출)

연구 참여 신청서

1. 참여사업

참여부문

수요 및 편익 추정(   )

기술적 검토 및 비용 추정(   )

사업명

(아래 사업명 참조)

참여 희망사업 1

과제명 정확히 기입

참여 희망사업 2

과제명 정확히 기입

신청기관

반드시 기입

- 연구책임자

연

락

처

이름

반드시 기입

전화번호

필수항목

휴대폰

필수항목

E-mail

필수항목

- 계약관련 담당자

연

락

처

이름

반드시 계약진행 담당자 기입

전화번호

필수항목

휴대폰

E-mail

필수항목

※ 연구진 참여 희망 시 참여부분은 ①수요 및 편익 추정, ②기술적 검토 및 비용 추정에 대하여 한 개 부문만 참여 가능하오니, 1개 부문만 표기하여 주시기 바랍니다.

※ 참여사업은 최대 2개 사업까지 명기할 수 있습니다.

2. 기관 일반현황

기    관    명

대 표 자

사  업    분  야

주            소

전   화   번  호

회 사 설 립 년 도

년   월

해당부문 종사기간

년   월  ～     년    월 (   년   개월)

주요연혁

3. 유사용역 수행실적 (자세히 기입)

※ 타당성 조사 및 타당성 검토 실적은 별도 엑셀[별첨]에 작성하여 파일로 제출

구분

최근 참여과제(5년)/
수행중 과제 포함

번호

분야3)

과제명

발주기관

(LIMAC/
PIMAC 등)

수행기간

(년월~년월)

(최근 5개년)

연구

책임자

실적

가. 타당성 조사

LIMAC 타당성조사

①

별도 엑셀파일에 작성

②

예비타당성조사 등1)

③

지자체 타당성조사

나. 타당성 검토

지방공기업 타당성검토2)

다. 기타실적

설계용역

논문

연구용역

기타

전문

기관

실적

가. 타당성조사

LIMAC 타당성조사

①

②

예비타당성조사 등1)

③

지자체 타당성조사

나. 타당성검토

지방공기업 타당성검토2)

다. 기타실적

설계용역

논문

연구용역

기타

주: 1) 예비타당성조사 등: (공공기관) 예비타당성조사, 타당성 재조사, 적격성 (재)조사, 제안서 검토, 수요예측 재조사, 타당성 분석

2) 지방공기업 타당성검토: ｢지방공기업법｣에서 정한 전문기관(지방공기업평가원)에서 수행한 타당성 검토

3) 사업 분야: 도로, 건축, 산단, 체육관, 문화, 공원, 기타

※ 동 실적(최근 5년 이내 완료한 과제 기준)은 외부연구진 선정시 정량적 평가항목에 해당하므로 충실히 제시하기 바랍니다.

- 연구책임자가 신청 전문기관내에서 수행한 실적은 연구책임자 실적과 전문기관 실적에 중복기재하여 주시기 바랍니다.

4. 연구책임자 인적사항 및 경력

1. 전문분야

전문분야

세부전공분야

2. 인적사항

성    명

생년월일

연 락 처

휴대전화)

3. 직장현황

직장명

부 서

담당업무

직 위

직 급

주 소

(우편번호 :           )

전화번호

e-mail

4. 학력사항

학위취득

년월

출신학교

전공

세부전공

학위 논문 제목

(학사)

(석사)

(박사)

5. 자격증

취득년월

자  격  증  명

인가･관리기관

6. 경력사항

총 경력기간

년     월

근 무 기 간

근 무 처

업무 분야

5. 타당성 검토 참여인력 구성

※ 인력투입현황은 경력 및 자격을 구분하여 별도 엑셀[별첨]에 작성하여 파일로 제출

번호

구분

성  명

생년월일

소속

직급

전공 및 경력

전공/분야

학위

자격증

1

연구

책임

홍길동

600101

oo대학교

oo엔지니어링

박사(2000.01.(취득일))

기술사(2000.01(취득일))

2

별도 엑셀파일에 작성

3

...

※ 반드시 본 조사과제 투입인력만을 대상으로 작성하기 바라며, 만약 과제 진행중에 연구진이 변경될 경우 동일한 자격 및 조건을 가진 자로 교체되어야 하고 LIMAC의 사전승인이 필요합니다.

본인은 한국지방행정연구원 지방투자사업관리센터에서 추진되는 조사사업에 참여를 희망합니다. 작성된 상기 등록자료의 내용은 추후 확인이 가능하며, 허위로 밝혀질 경우에는 일체의 모든 책임을 질 것을 확인합니다.

2025.    .    .

작 성 자 :                □

[서식 2] 사전용역 미참여 확인서

연구 참여 신청사업 사전용역 미참여

확   인   서

본 기관은                               사업의 사전용역에 참여한 사실이 없음을 확인합니다.

2025년    월   일

확인자(기관)                      (인)

─────────────

한국지방행정연구원장 귀하

[고양일산 OO 개발사업] 경우,

추가 기재 必(주거/산업)